Kolumne: Alles, was Recht ist

Autorin: Karin Glund

Im Grundgesetz ist das Recht auf körperliche Unversehrtheit fest verankert. Damit hat unser Staat die Pflicht, Ihre Gesundheit zu erhalten und eine eventuelle Benachteiligung durch eine Behinderung mit entsprechenden Mitteln auszugleichen. Gleichzeitig muss auch einer möglichen, drohenden Behinderung vorgebeugt werden. Dieser Artikel möchte Ihnen dabei helfen, die Ihnen zustehenden Ansprüche auf eine Hilfsmittelversorgung kennenzulernen. Selbstverständlich können Sie sich Ihre Hilfsmittel auch privat kaufen. Bitte beachten Sie jedoch, dass in diesen Fällen keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgt.

Der Weg zu einer angemessenen Versorgung

Die Grundlage für eine Versorgung durch die Krankenkasse ist regelmäßig ein Rezept. Der erste Weg führt zur Ärztin oder zum Arzt! Diese oder dieser entscheidet aufgrund der Indikation über die Therapie und verordnet in diesem Rahmen bei Bedarf auch Hilfsmittel.

Krankenkasse und Kostenvoranschlag

Hilfsmittelversorgungen sind in der Regel genehmigungspflichtig. Daher ist ein Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse einzureichen. Nach Einreichung des Kostenvoranschlags muss die Krankenkasse prüfen, ob das für Sie verordnete Hilfsmittel für Ihre Therapie oder zum Ausgleich Ihrer Behinderung medizinisch notwendig ist. Sie haben Anspruch auf eine qualitativ angemessene und zeitgemäße Versorgung nach dem neuesten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Gleichzeitig wird die Sachbearbeiterin oder der Sachbearbeiter der Krankenkasse nach gleichwertigen, aber kostengünstigeren Alternativen Ausschau halten. Hier sollten Sie jedoch beachten, dass Wirtschaftlichkeit nicht mit „billig” gleichzusetzen ist. Die Versorgungsqualität muss immer im Vordergrund stehen. Die Sachbearbeiterin oder der Sachbearbeiter der Krankenkasse kann den Kostenvoranschlag zur Überprüfung an den Medizinischen Dienst (MD) schicken. Der MD beschäftigt Ärztinnen und Ärzte, die prüfen, ob das beantragte Hilfsmittel auch wirklich medizinisch erforderlich ist oder ob kostengünstigere Versorgungsalternativen zur Verfügung stehen. Eine persönliche Begutachtung durch eine Ärztin bzw. einen Arzt oder eine Orhopädiemechanikerin bzw. einen Orthopädiemechaniker des MD ist Ihr gutes Recht.

Nach Prüfung des Kostenvoranschlags

Im Falle einer Zustimmung der Krankenkasse schickt diese den Bewilligungsbescheid an Ihr Sanitätshaus. Nun kann das Sanitätshaus Ihres Vertrauens die Versorgung durchführen. Wenn die Krankenkasse Ihre Versorgung für nicht notwendig oder zu teuer erachtet, werden Sie einen Ablehnungsbescheid erhalten. Gegen diesen Bescheid können Sie Widerspruch einlegen.

Die Fristen der Krankenkasse

Nach § 13 Abs. 3a SGB V gibt es feste Fristen für die Krankenkasse, in denen sie über einen Leistungsantrag (z. B. Kostenvoranschlag für ein medizinisches Hilfsmittel zur Sicherung einer Krankenbehandlung) entscheiden muss. Diese betragen in der Regel drei Wochen. In den Fällen, in denen eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) erforderlich ist, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Allerdings muss die Krankenkasse Ihnen für die Fristverlängerung innerhalb der ersten drei Wochen mitteilen, dass eine Begutachtung durch den MD erforderlich ist. Handelt es sich um ein Hilfsmittel, das dem Behinderungsausgleich dient, ist die Zweimonatsfrist des Sozialgesetzbuch IX maßgeblich. Erfolgt keine Entscheidung der Krankenkasse innerhalb der vorgenannten Fristen, gilt der Leistungsantrag als genehmigt, es sei denn, die Krankenkasse teilt Ihnen vor Fristablauf einen hinreichenden Entschuldigungsgrund für die Fristüberschreitung schriftlich mit. Bei unentschuldigter Fristüberschreitung müssen Sie nach der aktuell geltenden Rechtsprechung in Vorleistung treten und können die Erstattung der Ihnen entstandenen Kosten im Nachgang bei der Krankenkasse beantragen. Aber Achtung: Der Kostenerstattungsanspruch gilt nur vorläufig, also so lange, bis die Krankenkasse über den ursprünglichen Antrag entschieden hat.

Widerspruch und Klage

Aber auch, wenn Ihnen die Hilfsmittelversorgung innerhalb der vorgenannten Fristen abgelehnt wurde, haben Sie Rechte. Sie können gegen den Ablehnungsbescheid Ihrer Krankenkasse innerhalb eines Monats ab Zugang des Bescheids Widerspruch einreichen. Der Widerspruch ist kostenlos und kann später ggfs. auch wieder zurückgezogen werden. Die Einreichung des Widerspruches ist Voraussetzung für eine spätere Klage vor dem Sozialgericht.

Gegen eine Ablehnung Ihres Widerspruchs können Sie sich vor dem Sozialgericht innerhalb eines Monats mit einer Klage wehren.