Wo kann ich das Rezept einlösen?

Die Sanitätshäuser mit dem Lächeln versorgen Sie entsprechend des ärztlichen Rezepts. Sie sind darauf bedacht, Sie umfassend zu beraten und das für Sie individuell passende Hilfsmittel herauszusuchen.

Ein korrekt ausgestelltes Rezept bildet hierbei die Basis für die erfolgreiche Therapie mit medizinischen Hilfsmitteln.

Rezept online einlösen oder im Sanitätshaus vor Ort

Das ausgestellte Rezept können Sie online bei uns oder auch direkt in Ihrem Sanitätshaus vor Ort einlösen.

Die Sanitätshäuser mit dem Lächeln erstellen in der Regel auf Grundlage Ihres Rezepts einen Kostenvoranschlag. Dieser wird dann elektronisch an die Krankenkasse übermittelt.

Empfehlenswert ist, dem Kostenvoranschlag ein Anschreiben und eventuell eine Stellungnahme zuzufügen.

Wie lange ist mein Rezept für Hilfsmittel gültig?

Hilfsmittelrezept

Das Rezept verliert seine Gültigkeit, wenn nicht innerhalb von 28 Tagen nach Ausstellung der Verordnung die Hilfsmittelversorgung aufgenommen wird. Dies bedeutet in der Regel, dass innerhalb von 28 Tagen nach Ausstellung des Rezepts der Kostenvoranschlag bei dem Kostenträger eingehen muss. Wird diese Frist überschritten, verliert das Rezept seine Gültigkeit.

Entlassrezept – Das Rezept nach Krankenhausentlassung

Im Rahmen der Entlassung aus einem Krankenhaus o.ä. (Entlassmanagement) ist eine Hilfsmittelverordnung sieben Kalendertage nach der Entlassung gültig. Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen nur für sieben Kalendertage oder als nächstgrößere im Handel befindliche Versorgungseinheit verschrieben werden.

Besonders nach der Krankenhausentlassung kann es hilfreich sein, das Rezept direkt online einzureichen und sich telefonisch oder per Email vom Sanitätshaus mit dem Lächeln kontaktieren zu lassen. Eine geeignete Versorgung wird dann gemeinsam besprochen.

Wer übernimmt die Kosten für mein Hilfsmittel?

Die Abgabe von Hilfsmitteln bedarf einer Genehmigung durch die Krankenkasse, soweit deren Bestimmungen nichts anderes vorsehen. Neben der Krankenkasse kann, je nachdem für welchen Zweck das Hilfsmittel benötigt wird, , die Rentenversicherung, Unfallversicherung, Arbeitsagentur, Pflegekasse, das Jugendamt oder Sozialamt die Kosten übernehmen.

In der Regel haben die Krankenkassen mit den Leistungserbringern (Sanitätshäusern) Verträge über die Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln geschlossen. Jeder Leistungserbringer, der einen Vertrag mit der Krankenkasse über das von Ihnen benötigte Hilfsmittel hat, ist berechtigt, die Versorgung durchzuführen, sofern die weiteren Voraussetzungen, z.B. medizinische Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit etc., vorliegen.

Häufig ist trotz Kostenübernahme durch den Kostenträger eine finanzielle Beteiligung des Versicherten an der Hilfsmittelversorgung vorgesehen. Diese sog. gesetzliche Zuzahlung beträgt in der Regeln 10% des Abgabepreises (mindestens 5 Euro, höchstens aber 10 Euro) an, vgl. §§ 33, 61SGB V). Diese entfallen, wenn eine Zuzahlungsbefreiung vorliegt. Hierzu muss ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Dies ist nur möglich, wenn die Belastungsgrenze bei der Krankenkasse bereits erreicht wurde und dort eine Zuzahlungsbefreiung besteht.

Zuzahlung Orthopädische Schuhe und konfektionierte Therapieschuhe

Orthopädische Maßschuhe und konfektionierte Therapieschuhe haben zu den gesetzlichen Zuzahlungen einen Eigenanteil.

Für besondere Ausstattungsmerkmale wie Farbe, Schaftgestaltung etc. fallen unter Umständen private Aufzahlungen an.

Eine Grundausstattung besteht aus zwei Paar Straßenschuhen (Nutzungsdauer 2 Jahre) und zwei Paar Hausschuhen (Nutzungsdauer 4 Jahre).

Hilfsmittelversorgung durch die soziale Pflegeversicherung

Ein pflegebedürftiger oder behinderter Mensch, der Leistungen von der Pflegekasse nach den Pflegegraden (1-5) erhält, hat Anspruch auf Pflegehilfsmittel. Diese finden sich im Pflegehilfsmittelverzeichnis der Pflegekassen. In diesem Verzeichnis sind technische (z.B. Pflegebett) und zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel wie z.B. Desinfektionsmittel, Einmalhandschuhe aufgeführt. Bei den zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln kann eine Pauschale von 40 Euro im Monat oder die individuelle Abrechnung mit der Pflegekasse beantragt werden.

In diesem Fall muss nicht unbedingt ein ärztliches Rezept für das Hilfsmittel ausgestellt werden. Ein formloser Antrag genügt oftmals. Falls die Abgrenzung zur Krankenversicherung nicht ersichtlich ist, wird empfohlen die Einreichung des Rezepts mit der Stellungnahme zuzufügen. Weigert sich die Pflegekasse die Kosten für das Hilfsmittel zu übernehmen, können die gleichen Rechtsmittel eingelegt werden wie bei den Krankenkassen unten beschrieben.

Wird ein technisches Hilfsmittel neu angeschafft oder leihweise zur Verfügung gestellt, muss meist eine Zuzahlung in Höhe von 10% des Abgabepreises (höchstens aber 25 Euro) gezahlt werden.

Hilfsmittelversorgung durch das Sozial-/Grundsicherungsamt

Ist keiner der oberen Kostenträger zuständig, so ist das letzte Glied in unserer sozialen Sicherungskette das Grundsicherungs- und Sozialamt als Kostenträger. Dieses kommt für Leistungen auf, wenn das Einkommen und Vermögen des Antragsstellers eine individuell zu errechnende Höhe unterschreitet. Hierbei ist das Amt an die gleichen Bestimmungen der Kranken- bzw. Pflegekassen gebunden.

Was muss ich beim Arztbesuch beachten?

Das Rezept muss möglichst präzise ausgefüllt werden. Die medizinische Notwendigkeit muss unbedingt daraus hervorgehen. (siehe „Was sollte im Rezept stehen?“)

Tipp: Sollte der Arzt das Rezept wegen eines begrenzten Kontingents an Verordnungen ablehnen, weisen Sie ihn freundlich darauf hin, dass die Kosten für eine Hilfsmittelversorgung nicht richtgrößenrelevant sind und das Budget des Arztes nicht belasten.

Was sollte im Rezept stehen?

Hilfsmittel werden (mit Ausnahme von Hör- und Sehhilfen) auf Muster 16, das rosa Kassenrezept, mit der Ziffer 7 verordnet. Ggf. Ebenfalls medizinisch benötigte Arzneimitteln, Produkte der enteralen Ernährung und Verbandstoffen dürfen nicht auf der gleichen Verordnung wie die Hilfsmittel aufgeführt sein, sondern müssen extra verordnet werden.

Tipp: Es kann hilfreich sein, sich vorab im Sanitätshaus beraten zu lassen oder ein HIlfsmittel auszuprobieren.

Die Verordnung muss beinhalten:

• Die Diagnose
• Die Indikation
• Das benötigte Hilfsmittel
• Und eventuell eine genaue Angabe von Material oder speziell erforderliche Funktionen.
• Manchmal hilfreich: als Zusatz die 7-stellige Hilfsmittelnummer

Zusatz bei Einmalartikeln:

• Tages- bzw. Monatsbedarf oder den Versorgungszeitraum angeben

Zudem ist in besonderen Fällen empfehlenswert, dass der Arzt in einigen Sätzen die Notwendigkeit der Verordnung näher begründet und eventuell die vorliegenden Funktionseinschränkungen genau beschreibt.

Welche Unterlagen benötigt die Krankenkasse?

Die Krankenkasse benötigt in der Regel folgende Dokumente:

• Rezept
• Kostenvoranschlag des Sanitätshauses
• Gegebenenfalls eine Stellungnahme (separates Anschreiben mit persönlicher Situation, warum das Hilfsmittel benötigt wird, welche Einschränkungen vorliegen, verbliebene Fähigkeiten)
• Gegebenenfalls weitere Unterlagen je nach Krankenkasse und Hilfsmittel

Dies hilft den Sachbearbeitern der Krankenkasse, die Notwendigkeit eines Hilfsmittels festzustellen. Je genauer die Stellungnahme und Ihr Antragsschreiben, desto leichter fällt eine Beurteilung.

Wann bewilligt die Krankenkasse mein Hilfsmittel?

Geprüft werden von der Krankenkasse insbesondere die medizinische Notwendigkeit, die individuelle Eignung und die Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels. Unter Berücksichtigung von Verordnung, Kostenvoranschlag, Stellungnahme wird dann die von Ihnen beantragte Hilfsmittelversorgung geprüft.

Sollte die Krankenkasse die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel genehmigen, führen die Sanitätshäuser die Versorgung durch und rechnen die Kosten – mit Ausnahme der von Ihnen zu zahlenden finanziellen Eigenbeteiligung – mit der Krankenkasse ab.

Wichtig: Die Krankenkasse entscheidet vorab, ob sie das Hilfsmittel genehmigt und die Kosten trägt!

Warten Sie den Bescheid der Krankenkasse deshalb unbedingt ab. Sollten Sie das Hilfsmittel dennoch vorab kaufen, müssen Sie die Kosten in der Regel selbst tragen.

Wie schnell entscheidet die Krankenkasse?

Stellt ein Versicherter einer gesetzlichen Krankenversicherung einen Antrag auf Leistung, so muss diese innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags entscheiden. Sollte ein medizinisches Gutachten erforderlich sein, so hat sie fünf Wochen Zeit.

Bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich gilt davon abweichend die Genehmigungsfrist von zwei Monaten nach Eingang des Antrags.

Für Hilfsmittel zur Sicherung einer Krankenbehandlung bleibt es bei den vorgenannten drei bzw. fünf Wochen, in denen die Krankenkasse über den Antrag entscheiden muss. Versäumt die Krankenkasse diese Fristen, dann gilt der Antrag als genehmigt (Genehmigungsfiktion[AD4] ).

Was regelt die Genehmigungsfiktion?

Bisher ist man davon ausgegangen, dass der Versicherte das Wahlrecht hatte, sich aufgrund der Genehmigungsfiktion die Leistung selbst „einzukaufen“ und die Krankenkasse dann auf Erstattung der Kosten in Anspruch zu nehmen (Kostenerstattungsanspruch ), oder aber die Krankenkasse zu verpflichten, ihn mit der beantragten Leistung über Leistungserbringer zu versorgen, ohne in Vorleistung gehen zu müssen (Sachleitungsanspruch).

Hier hat sich jedoch die Rechtsprechung in 2020 grundlegend geändert. Das Bundessozialgericht hat nunmehr entschieden, dass die Versicherten bei Fristversäumnis der Krankenkassen keinen Sachleistungsanspruch, sondern lediglich einen Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse geltend machen können. D.h. die Versicherten müssen erstmal in Vorleistung treten, die Kosten der beantragten Leistung also zunächst privat übernehmen, und die Erstattung bei der Krankenkasse im Nachgang beantragen.

Zudem gilt der Kostenerstattungsanspruch auch nur „vorläufig“, also solange bis die Krankenkasse über den ursprünglichen Antrag entschieden hat. (Urteil des Bundessozialgerichts vom 26.05.2020, Az: B 1 KR 9/18 R). Sie haben also nur dann einen Anspruch auf Kostenerstattung wegen Fristversäumnis, wenn Sie die Selbstbeschaffung so schnell vornehmen, dass sie zwar nach Ablauf der Entscheidungsfrist, aber noch vor Entscheidung der Krankenkasse über den ursprünglichen Antrag erfolgt.

Was passiert, wenn die Krankenkasse meinen Antrag ablehnt?

Sollte die Krankenkasse trotz ausführlicher Begründung die Kostenübernahme für das beantragte Hilfsmittel ablehnen, so ist es ratsam sich fachlichen Rat z.B. in Beratungszentren einzuholen.

Gegebenenfalls kann schriftlich Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid erhoben werden. Hierzu benötigt man aber den schriftlichen Ablehnungsbescheid – also bestehen Sie bei telefonischer Ablehnung durch einen Sachbearbeiter der Krankenkasse darauf diesen zu erhalten.

Die Antwort auf den Widerspruch nennt man Widerspruchsbescheid. Sollte ein Widerspruchsbescheid das Hilfsmittel erneut ablehnen, so kann im Zeitraum von 4 Wochen Klage erhoben werden. In erster Instanz ist diese Klage vor dem Sozialgericht kostenlos, allerdings sollte ein solcher Schritt reiflich überlegt sein. Gerichtsverfahren können langwierig und in der zweiten Instanz kostspielig sein.

Empfangsbestätigung

Bei Empfang des Hilfsmittels quittieren Patienten diesen (meist auf der Rückseite der Verordnung) mit Datum und Unterschrift.