Nicht nur bei Arzneimitteln, auch bei medizinischen Hilfsmitteln werden gesetzlich versicherte Patienten zur Kasse gebeten und müssen einen Teil der Hilfsmittelversorgung aus eigener Tasche bezahlen. Auf der Quittung befinden sich Begriffe wie „gesetzliche Zuzahlung“, „Eigenanteil“, „wirtschaftliche Aufzahlung“ oder „Mehrkosten“. Inwiefern sind solche Kostenbeteiligungen an der Hilfsmittelversorgung rechtmäßig?

Kolumne von Anja Faber-Drygala, Juristin bei der Sanitätshaus Aktuell AG

Sachleistungsprinzip

Eines der Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ist das Sachleistungsprinzip. Hiernach erhalten die Versicherten im Krankheitsfall die erforderlichen medizinischen Gesundheitsleistungen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen. Die von der Krankenkasse eingesetzten Dienstleister wie Ärzte, Physiotherapeuten, Apotheken und Sanitätshäuser werden direkt von der Krankenkasse vergütet. Diese finanziert sich durch die Mitgliedsbeiträge. Dennoch sieht das Gesetz an verschiedenen Stellen eine freiwillige oder zwingende finanzielle Selbstbeteiligung der Versicherten an den Gesundheitsleistungen vor. Wir unterscheiden zwischen der gesetzlichen Zuzahlung, dem Eigenanteil und der wirtschaftlichen Aufzahlung.

Was ist die gesetzliche Zuzahlung?

Die gesetzliche Zuzahlung ist eine gesetzlich vorgeschriebene, somit also zwingende Beteiligung der Versicherten an den Kosten der Hilfsmittelversorgung. Sie ist in den §§ 61, 33 Abs. 8 Sozialgesetzbuch 5 (SGB V) geregelt und betrifft alle medizinischen Hilfsmittel, sofern diese nicht im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft oder Entbindung stehen. Die gesetzliche Zuzahlung, die ein Versicherter für seine Hilfsmittelversorgung aus eigener Tasche bezahlen muss, beträgt 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro, jedoch nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels selbst. Bei Verbrauchshilfsmitteln (z. B. Inkontinenzvorlagen, Stomabeutel u. ä.) gibt es Sonderregelungen. Hiernach ist die Zuzahlung für sämtliche Verbrauchshilfsmittel eines Versicherten höchstens auf 10,- € pro Monatsbedarf begrenzt. Keine Zuzahlungen müssen Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren und von der Zuzahlung befreite Personen zahlen. Gesetzliche Zuzahlungen dürfen nämlich insgesamt pro Jahr nicht mehr als 2 %, bei Chronikern 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen des Versicherten betragen. Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, stellt die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber aus, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Wurden bereits über die Belastungsgrenze hinaus vom Versicherten Zuzahlungen geleistet, werden die zu viel geleisteten Zuzahlungen von der Krankenkasse zurückerstattet.

Was ist ein Eigenanteil?

An den Kosten des Hilfsmittels muss sich ein Versicherter auch beteiligen, wenn er von der gesetzlichen Krankenkasse ein medizinisches Hilfsmittel gestellt bekommt, das zugleich auch ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist. Ein gutes Beispiel sind hierfür orthopädische Schuhe. Durch die Sachleistung der Krankenkasse erspart sich der Versicherte den Kauf von normalen Haus- und Straßenschuhen. Da ein kranker oder behinderter Mensch finanziell durch die Sachleistungen der Krankenkasse nicht besser gestellt werden soll als Menschen ohne gesundheitliches Handicap, muss er für den „Gebrauchsgegenstandsanteil“ des Hilfsmittels einen festgelegten Zuschuss/Eigenanteil selbst bezahlen. Sogenannte „Eigenanteile“ sind auch für behindertengerechte Autokindersitze, Brustprothesen-BHs und -Badeanzüge vorgesehen. Die Höhe der Eigenanteile richtet sich nach den „Eigenanteils- und Zuschussempfehlungen bei Hilfsmitteln mit Gebrauchsgegenstandsanteil“, die Sie im Internet hier finden.

Was ist die wirtschaftliche Aufzahlung?

Die wirtschaftliche Aufzahlung ist eine freiwillige Beteiligung des Versicherten an den Kosten der Hilfsmittelversorgung. Sie ist immer dann zu entrichten, wenn der Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen wählt, die über das Maß des (medizinisch) Notwendigen hinausgehen (so § 33 Abs. 1 Sätze 2 und 4 SGB V). Welches Hilfsmittel medizinisch erforderlich ist und daher dem Versicherten ohne wirtschaftliche Aufzahlung als Sachleistung zur Verfügung gestellt werden muss, bestimmen der Arzt und das mit der Hilfsmittelversorgung betraute Sanitätshaus nach dem konkreten Bedarf des Versicherten und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten, denn der Versicherte hat keinen Anspruch auf eine Optimalversorgung. So kann ihm z. B. auch ein gebrauchtes Hilfsmittel nach entsprechender Wiederaufarbeitung zur Verfügung gestellt werden. Möchte der Versicherte statt des nach seinem konkreten Bedarf ermittelten aufzahlungsfreien Krankenkassenproduktes ein anderes „höherpreisigeres“ Hilfsmittel beziehen, so muss er die Mehrkosten aus eigener Tasche zu zahlen. Die Gründe für die Entscheidung des Versicherten für ein Aufzahlungsprodukt können sehr persönlich und individuell sein. Neben besonderen Funktionalitäten des Hilfsmittels können auch optische Aspekte wie Design und Farbe sowie praktische Gesichtspunkte wie die einfachere Pflege oder Handhabung des Hilfsmittels für die Entscheidung des Versicherten für ein Aufzahlungsprodukt eine Rolle spielen. Auch das Vertrauen in ein bestimmtes Markenprodukt kann den Versicherten bewegen, hierfür aus eigener Tasche freiwillig zuzuzahlen. Dem Gesetzgeber ist es besonders wichtig, dass die Wahl des Versicherten für ein Aufzahlungshilfsmittel auf einer informierten, abgewogenen Entscheidung beruht. Daher hat er durch das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) die Hilfsmittelversorger gesetzlich verpflichtet, die Versicherten zu entsprechend beraten und über die Höhe der Mehrkosten aufzuklären. Die Durchführung der Aufklärung ist von Hilfsmittelversorger zu dokumentieren und vom Versicherten zu unterzeichnen.

Fazit

Das Sachleistungsprinzip schließt eine Kostenbeteiligung des Versicherten an der Hilfsmittelversorgung nicht aus. Der Versicherte hat aber ein Recht darauf, dass ihm die gesetzlich vorgeschriebenen sowie freiwilligen Mehrkosten transparent gemacht werden.