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Ratgeber bei Abgrenzungsproblemen zwischen der Vorhaltepflicht des Pflegeheims und der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen

Wer krank oder pflegebedürftig ist, hat Anspruch auf medizinische Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, und zwar unabhängig davon, ob er in der häuslichen Umgebung oder in einem Pflegeheim gepflegt wird. Während bei ambulant gepflegten Versicherten die Kranken- oder Pflegekasse für die Hilfsmittelversorgung zuständig ist, kommt es bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen immer wieder zu Abgrenzungsproblemen zwischen der Vorhaltepflicht des Pflegeheims und der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen.

Gastkolumne von Anja Faber-Drygala, Leiterin der Rechtsabteilung bei der Sanitätshaus Aktuell AG

Das Bundessozialgericht hat in mehreren Entscheidungen dazu Stellung genommen, unter welchen Voraussetzungen Hilfsmittel bei vollstationärer Pflege grundsätzlich zur Ausstattung eines Pflegeheims zählen bzw. die Leistungspflicht der Krankenkasse besteht. Auf der Grundlage dieser Rechtsprechung haben die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen einen Abgrenzungskatalog erarbeitet. Diesen finden Sie im Internet unter folgendem Link: www.sani-aktuell.de//abgrenzungskatalog

Er beinhaltet eine Tabelle mit Beispielen, in welchen Fällen das Pflegeheim, in welchen Fällen die Krankenkasse leistungspflichtig ist und in welchen Fällen ggf. eine Zuständigkeit beider Leistungsträger in Betracht kommt. Hier die wesentlichen Grundaussagen:

Welche Hilfsmittel stellt das Pflegeheim?

Nach dem Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände kann die Abgrenzung der Leistungspflicht für notwendige Hilfsmittel bei Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen nicht allgemeinverbindlich und rein produktspezifisch vorgenommen werden. Vielmehr ist in der Praxis jeder einzelne Versorgungsfall insbesondere auch unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und der Bewohnerklientel der stationären Pflegeeinrichtung individuell zu prüfen. So können spezialisierte Einrichtungen, z. B. für Beatmungspatienten, in Versorgungsverträgen individuell verpflichtet werden, eine weit über die Grundausstattung hinausgehende Hilfsmittelausstattung vorzuhalten.

Zur Grundausstattung einer stationären Pflegeeinrichtung gehören Hilfsmittel, die bei der hauswirtschaftlichen Versorgung und Grundpflege der pflegebedürftigen Person notwendig sind.

Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst Handlungen, die normalerweise im Haushalt eines Menschen notwendig werden. Die Grundpflege umfasst die Unterstützung eines pflegebedürftigen Menschen bei alltäglichen Handlungen wie Körperpflege und Fortbewegung.

Insbesondere fallen Produkte, die von den Heimbewohnern gemeinsam genutzt werden, in die Zuständigkeit der stationären Pflegeeinrichtung (siehe Tabelle 1).

Bei Hilfsmitteln, die zur Prophylaxe eingesetzt werden und andere pflegerische Maßnahmen ersetzen, steht ebenfalls der Aspekt der Pflegeerleichterung im Vordergrund und begründet damit die Zuständigkeit des Pflegeheimes. Ein Beispiel hierfür ist der Einsatz einer Antidekubitusmatratze zur Vorbeugung eines Dekubitusgeschwürs.

Die Kosten für diese Hilfsmittel sind im Pflegesatz oder in den Investitionskosten des Pflegeheims enthalten und dürfen weder den Krankenkassen noch den Pflegeheimbewohnern selbst in Rechnung gestellt werden.

Welche Hilfsmittel zahlt die Krankenkasse?

Hilfsmittel, die aufgrund einer individuellen Erkrankung oder Behinderung notwendig werden, fallen nicht in den Zuständigkeitsbereich des Pflegeheims. Sie werden von der Krankenkasse des Betroffenen übernommen (siehe Tabelle 2).

Was tun im Streitfall?

Lehnt Ihre Krankenkasse ein individuell benötigtes Hilfsmittel zur Behandlungspflege oder zum Behinderungsausgleich ab, so haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch gegen die Ablehnung einzulegen. Sofern Ihrem Widerspruch nicht abgeholfen wird, so können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Bei einem zu Unrecht abgelehnten Antrag auf Hilfsmittelversorgung haben Sie jedoch auch die Möglichkeit, sich das Hilfsmittel auf eigene Kosten zu beschaffen und danach die Krankenkasse auf Kostenerstattung zu verklagen. Auch hier ist das Sozialgericht zuständig. Wenn der Konflikt über die Finanzierung eines Hilfsmittels zwischen Ihnen und dem Heimbetreiber liegt, haben Sie die Möglichkeit, ein sogenanntes Zivilverfahren beim zuständigen Amtsgericht einzuleiten.