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„Habe ich als gesetzlich Krankenversicherte(r) einen Anspruch gegenüber meiner Krankenkasse auf die Versorgung mit einer Sportprothese?“

Gastkolumne von Karin Glund, Juristin und Vertragsmanagerin bei der Sanitätshaus Aktuell AG.

Mit dieser Frage hat sich das Bundessozialgericht am 21.03.2013 (Az: B 3 KR 3/12 R) beschäftigt: Der Kläger war bereits mit einer Prothese und einer Schwimmprothese versorgt. Da er sportlich sehr aktiv ist, hat er die zusätzliche Versorgung mit einer Sportprothese beantragt. Das Bundessozialgericht (BSG) hat den Anspruch des Versicherten auf die Versorgung mit der Sportprothese abgelehnt. Die Ablehnung begründet das BSG wie folgt:

Versicherte haben gemäß § 33 Abs. 1 SGB V einen Anspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Daher stellte sich die Frage, ob die Sportprothese zum Behinderungsausgleich erforderlich war. Bei der Beantwortung dieser Frage ging das BSG auf die Differenzierung zwischen dem sog. unmittelbaren und dem sog. mittelbaren Behinderungsausgleich ein. Beim sog. unmittelbaren Behinderungsausgleich wird die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion selbst ausgeglichen (z. B. Prothesen). Beim sog. mittelbaren Behinderungsausgleich hingegen werden die direkten oder indirekten Folgen der Behinderung ausgeglichen (z. B. Rollstuhl).

Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dies bedeutet, dass die Versorgung mit einem fortschrittlichen und technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden darf, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen ist.

Beim mittelbaren Behinderungsausgleich dagegen besteht kein Anspruch auf ein vollständiges Gleichziehen mit einem nicht behinderten Menschen, sondern nur auf einen „Basisausgleich“. Es müssen die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betroffen sein, zu denen das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums (sog. Nahbereich) und geistigen Freiraums gehört. Die Gestaltung der Freizeit und die Ausübung eines Berufes gehören nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens; hierzu benötigte Hilfsmittel werden beim mittelbaren Behinderungsausgleich nicht übernommen.

Nach Auffassung des BSG gilt jedoch für beide Arten des Behinderungsaugleichs, dass kein Anspruch auf eine Optimalversorgung besteht. Die Krankenkassen müssen damit nicht für solche Innovationen aufkommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile bewirken, sondern sich bloß auf einen besseren Komfort oder eine bessere Optik beschränken. Wenn ein Hilfsmittel eine Zusatzfunktion aufweist, kommt es darauf an, ob die Zusatzfunktion notwendig ist, um den besonderen Bedürfnissen des Behinderten zur Bewältigung seines Alltags gerecht zu werden. Die Sportprothese wäre also dann zu genehmigen, wenn sie wesentliche Gebrauchsvorteile aufweist, die sich im Alltagsleben auswirken und nicht nur besseren Komfort im Gebrauch oder bessere Optik gewährleisten.

Nach Ansicht des BSG gleicht die Sportprothese nicht ein Funktionsdefizit der normalen Laufprothese aus (anders als bei der Badeprothese). Der Gebrauchsvorteil der Sportprothese besteht im besseren Springen und in raschen Bewegungen und dient nicht der Bewältigung von Mobilitätserfordernissen im Alltag. Freizeitsport kann außerdem in erheblichem Maße mit der vorhandenen Prothese durchgeführt werden, sodass das BSG keinen wesentlichen Vorteil durch die Sportprothese erkennen konnte.

Das Bundesverfassungsgericht hat das Urteil bestätigt, da ein wesentlicher Gebrauchsvorteil durch die Sportprothese für den Versicherten im Alltag nicht hinreichend bewiesen werden konnte (Beschluss des BVerfG vom 19. Februar 2014 – 1 BvR 1863/13).